ERCP是诸多内镜诊疗技术中操作难度较高的技术之一，对护理配合技术要求高，护理配合直接关系到操作的成败。第二军医大学附属东方肝胆外科医院内镜中心护理团队在王书智护士长的带领下，在长期的工作实践中积累了丰富的ERCP操作配合与护理经验，组织编写了一本《ERCP护理培训教程》。

本书较全面、系统地介绍了ERCP护理工作，并注重将专业理论与临床实践相结合、操作配合技术与规范流程相结合，其中配合技巧部分是东方肝胆外科医院内镜中心医护人员20余年工作的宝贵经验；同时还融合了ERCP治疗的新技术、新理论和新知识，是实用性较强的ERCP护理培训教材。

现在作者的授权允许下，摘录经典章节与各位有志于ERCP领域的医师和护师共同学习。

ERCP护理培训教程

(ERCP Nurse Training Course)

上海科学技术出版社

主编：王书智，胡冰

编者对ERCP配合技术、技巧细节与关键点均毫无保留地倾囊相授

恶性胆管梗阻导丝超选护理配合

恶性胆管梗阻是由各种不同肿瘤引起的，如原发性肝门胆管癌( Klatskin瘤)、直接蔓延侵犯到肝管汇合处的肿瘤(例如胆囊癌和肝癌),以及转移到肝门淋巴结或肝脏的肿瘤。恶性胆管梗阳患者就诊时往往已属中晚期，手术切除率仅为10%左右。对失去根治性手术切除机会的患者，可通过ERCP解决胆管梗阻问题，从而达到胆管减压减黄及提高生活质量的目的。但恶性胆管梗阻，尤其是肝门部胆管恶性梗阻通常累及肝总管、肝左管肝右管及其汇合部。肝左、右管互不交通，若要通过狭窄段超选至目标胆管通常比较困难,行多支胆管引流时尤为困难。

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

（1）肝门部胆管恶性梗阻术前减黄患者。

（2）不能手术切除的肝门部胆管恶性梗阻患者。

（3）不适于手术切除或拒绝手术切除的肝门部胆管恶性梗阻患者。

（4）性质不明的肝门部胆管梗阻患者。

（二）禁忌证

同ERCP禁忌证。

二、术前准备

（一）器械准备

同ERCP准备，还应另外需准备三腔造影导管、取石球囊、加强导丝等。

（二）患者准备

同ERCP准备。

三、术中护理

（一）术中观察

同常规ERCP护理

（二）操作方法

在ERCP后，先用切开刀配合导丝超选肝内胆管,若超选进入一-侧目标肝管,将导丝保留,退出切开刀,进行下一步的胆管引流等操作。若需行多胆管引流，应将超选成功的导丝盘绕后放置于操作台面并固定；另取导丝配合切开刀再次超选另-目标胆管，若反复超选不成功，可采用导丝塑形特殊器械的应用(同良性胆管狭窄的超选)。如仍未能成功可更换三腔造影导管尝试超选。沿第根超选成功的导丝自三腔造影导管先端部中央腔道插入至狭窄段，使三腔造影导管侧孔腔道位于梗阻段下方,再用第二根导丝从三腔造影导管末端另一侧腔道插入，超选至目标肝管(图12-2-1)

图12-2-1 三腔造影导管的使用

A.超选左侧肝内胆管；

B.超选右侧肝内胆管。

若仍不能进入目标胆管,可将导丝从另一侧孔插入进行超选,在超选过程中可更换“J”形导丝,使导丝头端朝向对侧，提高插入目标胆管的成功率。操作流程见图12-2-2。

图12-2-2 肝门部胆管癌双侧导丝超选操作流程

（三）配合要点及注意事项

（1）肝门部胆管恶性狭窄通常狭窄段较长且比较坚硬,超选时导丝头端易折回成“n”形襻,若超选困难可根据狭窄的特点尝试多种不同特性的导丝或对导丝进行塑形以提高超选成功率。如狭窄严重可尝试用0.025英寸(0. 064 cm)的超细导丝,如狭窄段较硬可选择头端较硬的导丝等。

（2）选择肝管时,右则肝管选择相对较容易,因右侧肝管与肝总管形成角度小,相对比较直，而左侧肝管与肝总管形成角弯度大,故不易进入肝左管。导丝超选时,应先选用切开刀,利用刀弓调节方向，常用“刀弓反弹法”进入左侧肝内胆管，若左侧肝管超选困难，也可将导丝超选至右侧肝管将其保留，退出切开刀另取导丝,再配合切开刀行对侧肝管超选，或可更换使用三腔造影导管超选。

（3）三腔造影导管使用注意点:根据三腔造影导管构造特点，沿第一根超选成功的导丝，自三腔造影导管先端部中央腔道插入至狭窄段，使三腔造影导管侧孔腔道位于梗阻段下方，再用另一根导丝从三腔造影导管另侧腔道插入,因导丝自三腔造影导管侧孔插出时，导丝与导管有一约15°(图12-2- 3B),这与肝管走向相吻合,从而有利于超选。若仍不能进入目标胆管，可将导丝从另一侧孔插入进行超选。在超选过程中医师可根据插入导丝的走行与目标胆管入口的距离,上下缓缓移动三腔造影导管,护士动作轻柔快速插入导丝,使插出的导丝刚好进入目标胆管入口处,从而提高超选成功率。

图12-2-3 三腔造影导管

（4）导丝塑形使用注意点:反复超选不成功的情况下，可将导丝头端进行塑形，一般用无菌镊在距离导丝头端下0.5 cm处,将其塑成一个“J"形,因“J”形导丝头端出侧孔后可朝向落点与目标肝管开口方向一致,可提高超选成功率。如插入时导丝头端“J"形与对侧方向相反时，护士可通过对导丝进行捻发样旋转以改变导丝“J"形方向。

（5）超选成功后需保留两根导丝,此时护士需将两根导丝同时插入，医师缓缓退出三腔造影导管。因两根导丝同时在位，故退出导管时阻力较大,插入较困难。避免导丝移位的关键是保持退出和插入同步,医护配合速度一致。为避免混淆两根导丝，可根据三腔造影导管末端颜色来区分或选择不同的导丝做标记(图12- 2一3A)。若已混淆两根导丝在目标胆管的位置,可在X线监视下轻轻插入某一根导丝，根据目标胆管内的导丝是否移动来判断手中的导丝在哪侧胆管。

图12-2-3 三腔造影导管

四、术后护理

同ERCP术后常规护理

作者简介

王书智

副主任护师

海军大学第三附属医院内镜科护士长

中国医学装备协会护理装备与材料分会内镜装备与材料专业委员会第一届委员

中国卫生监督协会消毒与感染控制专业委员会内镜感染学组委员

上海医学会消化内镜分会护理学组副组长

上海护理学会外科专业委员会内镜护理学组委员

胡冰

中华医学会消化内镜学分会委员、ERCP学组副组长

中国医师协会内镜分会委员

中国抗癌协会胆道肿瘤专委会委员

上海市医学会消化内镜学会副主任委员

上海市医师协会消化病学分会委员

上海市抗癌协会消化内镜专委会副主任委员

亚太区ERCP联盟(APEC)秘书长

海军军医大学东方肝胆外科医院消化内科及内镜科主任、教授、博导