01

ERCP术后胆囊炎发生的危险因素分析：一个单中性回顾性研究

曹俊 彭春艳 丁希伟 沈永华 吴寒 郑汝桦 王雷 邹晓平

背景：

ERCP术后引起诸多并发症，如ERCP术后胰腺炎、穿孔、出血、急性胆管炎等，但鲜有人关注ERCP术后胆囊炎（PEC, post-ERCP cholecystitis），可能由于PEC发生率相对低。Freedmen ML等报道2347例ERCP患者行EST术后，急性胆囊炎发生率约0.5%，且他们并没有指出ERCP术后发生胆囊炎的危险因素。韩国学者Lee LK等回顾性分析100例胆囊在位的ERCP胆管结石患者术后18约内，胆囊炎发生率为13%，且他们指出ERCP时胆总管直径<11 mm和黄疸指数<1.3 mg/dL是急性胆囊炎发生的高危因素。尽管PEC发生率低，但发生的大部分PEC需要急诊手术、延长住院时间和增加住院费用，此外部分PEC发生比较严重，可能危险生命。迄今为此，并没有人详细研究分析PEC的危险因素，本研究旨在探讨分析发生PEC的潜在危险因素，避免PEC的发生。

方法：

本研究回顾分析了鼓楼医院消化内镜中心从2012年-2016年期间4238例首次ERCP患者相关资料，采用多因素分析鉴定PEC发生的危险因素。

结果：

符合研究纳入标准的2672患者，其中36例(发病率为1.35%)在手术后2周内患PEC。单变量和多变量分析得出与PEC相关的下列因素:急性胰腺炎病史（OR= 2.60;95%可信区间CI:1.29~5.23）,慢性胆囊炎病史(OR =8.47; 95%CI:2.54~28.24), 术中胆囊显影(OR = 2.79;95% CI:1.37-5.70),胆管金属支架置入 (OR = 3.66;95% CI:1.78–7.54), ERCP术前白细胞计数高 (OR = 1.10; 95% CI:1.04±1.17)。这些因素的预测模型表明，ROC（receiver operating characteristic ）曲线下的面积为0.85 (95%CI,0.80~0.91)。利用上述变量建立Nomogram预测模型来评估PEC发生概率。

结论：

PEC在ERCP术后两周内发生概率为1.35%。PEC发生危险因素包括急性胰腺炎病史、慢性胆囊炎、术中胆囊显影、胆管金属支架置入、ERCP术前白细胞计数高,等。这些无为县因素增加了PEC的发生，是PEC的阳性预测因子。应用的构建Nomogram来评估PEC发生风险，指导临床预防措施的实施。

关键词：

ERCP；Nomogram; 危险因素；成功预测;

附：文献摘要原文

02

胆囊管解剖分型和内镜下经乳头胆囊插管预防ERCP术后胆囊炎的发生

曹俊 丁希伟 吴寒 沈永华 郑汝桦 彭春艳 王雷 邹晓平

背景：

ERCP术后会引起很多并发症，但由于ERCP术后胆囊炎（PEC, post-ERCP cholecystitis）的发生率低，很少人去关注。Freedmen ML等报道EST后PEC发生率为0.5%, 韩国学者Lee LK d等ERCP随访18月PEC发生率为13%。我们前期研究表明ERCP术后2周内PEC发生率为1.35%，且表明急性胰腺炎病史、慢性胆囊炎、术中胆囊显影、胆管金属支架置入、ERCP术前白细胞计数高等是PEC发生危险因素。PEC尽管发病少，但常需要急诊手术，且部分患者会引起严重后果甚至危及生命。因此预防PEC显得很有必要。内镜下经乳头胆囊插管胆囊引流是有效的一种预防策略，但胆囊插管困难且具有挑战性。本研究旨在研究胆囊管解剖模式，来成功指导内镜下经乳头胆囊插管。

方法：

回顾性分析鼓楼医院内镜中心（2016年12月至2018年2月） 226名内镜下经乳头胆囊插管患者，两位经验丰富的内镜专家独立观察胆管造影时胆囊管形态，意见不一时，第三名内镜专家最后决定胆囊管形态。

结果：

根据胆囊管开口位置（西井隆夫等），226例患者胆囊管形态分为3型：I型（193，85.4%），胆囊管开口于胆总管右侧并向上走行; II型 （7， 3.1%）， 胆囊管开口于胆总管右侧并向下走行; III型 (26，11.5%），胆囊管开口于胆总管左侧并向上走行。I型又分为三个亚型：L（线型）、S型（S1，不围绕胆总管;S2，围绕胆总管）和α类型（α1，α; α2，反转α）。与II型相比（插管成功率75%），I型 和III型胆囊管插管相对容易（成功率分别85.1 和 86.4%,)，尽管统计学没有差异。胆囊插管失败的原因包括胆囊管开口位置不明、严重胆囊管狭窄，但那高管或颈部结石嵌顿、胆囊管走行成角明显、胆囊管明显扩张并Heister瓣扭曲。

图1. 不同类型胆囊管形态示意图

图2. 胆囊性管α2亚型当在使用扩张球囊时变成亚型。（a）导丝穿过α型胆囊管进入胆囊。（b）导丝被球囊扩张导管拉直。（c）环形的导线进入胆囊

图3.内镜下经乳头胆囊插管失败的典型病例。（a）增粗的胆囊管看起来像红酒开瓶器钻头一样呈螺旋状爬升的姿态；扩张的胆囊管里Heister瓣肿大，有一根螺旋形的导丝（b）Ⅱ型胆囊管在胆囊管脱出时对结石有影响。（c）胆囊管有狭窄；导丝能穿过胆囊管但5Fr扩张导管过不去。（d）s1型胆囊管；导丝和5Fr的扩张导管未能穿过倾斜的胆囊管

图4. 当结石被拦在胆囊颈部时胆囊管插管术。（A1）使用带导丝的ercp导管进入胆囊管。（A2-3）使用导丝/导管绕过嵌顿结石（ST）。（B1）使用带导丝的扩张导管进入胆囊管。（B2-3）应用扩张导管将嵌顿结石（st）推入胆囊。

结论：

胆囊管走行分类模式有助于指导内镜下经乳头胆囊插管，对于ERCP术中PEC发生高危患者进行胆囊插管行胆囊引流而有效预防PEC发生。

关键词：

胆囊管；分型；胆囊炎；内镜下经乳头胆囊插管；ERCP

附：文献摘要原文

作者简介

曹俊

博士，副主任医师，副教授 

南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科

中华医学会消化内镜分会微创减重治疗协作组委员

中华医学会消化分会内外科协作组委员

中国中西医结合消化内镜专业委员会ERCP专家委员会委员

江苏省消化内镜学会青年委员

美国加州大学Davis医疗中心和萨克拉门托VA医疗中心访问学者

 1995年内蒙古医科大学毕业，2007年博士毕业于武汉大学。先后于内蒙古、上海工作。2007年博士毕业后工作于南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科。2013年在美国加州大学戴维斯医疗中心（UC Davis Medical Center)和萨克拉门托退伍军人医疗中心(Sacramento VA Medical Center)师从国际著名ERCP专家梁永昌（Jesoph Leung)教授，学习ERCP和EUS相关内镜操作。主持和参与多项国家、省市科研课题，撰写论文80余篇，参编论著5本，专利一项。擅长各种消化科疑难杂病及内镜下各种诊疗，尤其擅长ERCP和EUS相关胆胰疾病治疗。